Реконструктивно-пластическая онкохирургия молочной железы: "И путь в 1000 миль начинается с первого шага". О работе онкомаммологического центра БУ "Сургутская окружная клиническая больница" в этой области.

9 сентября 2014

Заболеваемость и смертность от рака молочной железы (РМЖ) у женщин в последние десятилетия продолжает возрастать во всех странах мира.

Распространенность РМЖ (на 100 тыс. населения) в России с 2003 г. по 2013 г. возросла с 276,8 до 392,5. Пятилетняя выживаемость за тот же период возросла с 54,1 до 58,5. Индекс накопления контингента с 8,8 до 9,8.

Одногодичная летальность уменьшилась с 12,1 до 7,4. По данным за 2013 годв России зарегистрировано 60,7 тыс. случаев рака молочной железы. Находились на учете 562 тыс. человек (392,2 на 100 тыс. населения)из них 5 лет и более 329 тыс. (Состояние онкологической помощи населению России 2013 г. под редакцией А.Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. Москва 2014г.)

РМЖ становится за последние десятилетия у женщин наиболее частой̆ формой̆ онкологической̆ патологии, в связи с чем диагностика и лечение данного заболевания являются важнейшей̆ социальной и медицинской задачей. С 1985 г. в структуре онкологической заболеваемости России раку этой локализации принадлежит 1 место. (Давыдов М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2004 г. / под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2006. – Т. 17. – No 3. – С. 45.)

При планировании лечения больных те трудности, с которыми встречаются онкологи, во многом обусловленыи многообразием клинических вариантов болезни и сложностями, затрудняющими установление индивидуального прогноза, и выбором метода терапии.

Благодаря комплексному подходу к лечению рака молочной̆ железы в последние годы результаты значительно улучшились, и современныйподходохарактеризовался отказом от применяемой ранее агрессивной̆ хирургии. Значительный рост выявления ранних форм рака молочной̆ железыи увеличившаяся продолжительность жизни пациенток после комбинированного лечения, а также повышение эстетических требований, как пациенток, так и врачей явились основными причинамиширокого использования органосохраняющихметодик, а этосовременный тренд в лечении РМЖ.

Реконструктивно-пластическая онкохирургия - это симбиоз пластической и онкохирургии, который занимается восстановлением утраченных в результате онкологической операции органов.

Необходимость заняться ею пришла ко мне после того, как я отработал в онкологии более 10 лет. В нашей работе было сделано много органоуносящих операций. Психологически это было тяжело и для пациента и для оперирующего хирурга, врезультателечения хотелось не ухудшать качество жизни, а сохранить привычные контуры человеческого тела.

Безопасность реконструкции была доказана многочисленными научными исследованиями. Существует статистика, что частота местных рецидивов и прогрессирования заболевания никак не связанна с тем или иным примененным реконструктивным методом, а зависит лишь от индивидуального течения болезни, степенью ответа организма на лечение и, конечно, от злокачественного потенциала той или иной опухоли.

Безусловно, внедрение данного раздела хирургии в практику не было бы возможным без хорошего финансирования.И в нашем округе это доступно, ведь для операции используются дорогостоящие расходные материалы, имплантаты, которые закупаются за счёт средств бюджета, и пациент получает эти операции бесплатно. Таким образом, в округе стимулируется рост количества операций, степень сложности которых достаточно высока и полностью сравнима с объемами, оказываемыми в мировых лечебных центрах.

Моепервое знакомство с реконструктивной онкомаммологией произошло в Казанском онкологическом диспансере на курсе под руководством профессора А.Х. Исмагилова. В дальнейшем, принимая участие в работе различных семинаров и конференций, при любой возможности я старался получить ответы на возникающие в процессе работы вопросы, изучал видеоматериалы и специальную литературу. И, как говорил профессор А.Е. Белоусов из Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова, у которого я учился пластической хирургии: "Ведь и путь в 1000 миль начинается с первого шага". С таким девизом мы и начали внедрять реконструктивно-пластическую хирургию в работу нашего онкомаммологического центра.

При этом необходимо было учитывать, что в и нашем регионе в частности, и в России в целом реконструктивно-пластическая онкохирургия - это достаточно новый раздел онкологической помощи. Не всегда пациенты и даже врачи осознавалиполезностьи возможности этих методик. Необходимо пройти еще достаточно времени, чтобы понимание о положительном влиянии на качество жизни и безопасности реконструкции прочно укоренились в сознании специалистов-онкологов, особенно врачей смежных с хирургией специальностей: радиологов, химиотерапевтов. Ведь неосторожное замечание или критика самого метода может привести к отказу пациентки решиться на проведение реконструктивного этапа.

Конечноже, многое будет зависеть и от нашей работы.Придется доказывать эффективными и качественно выполненными операциями преимущества реконструкции.

К сожалению, после любой онкологической операции могут возникнуть определённые осложнения. Однако, если это была реконструктивная операция, то чаще всего, все вероятные осложнения, в определенном проценте случаев, пациент и врачи смежных специальностей связывают с проведенным этапом реконструкции, будь то пересаженный лоскут или установленный экспандер, или имплантат. Забывая, что нагноение послеоперационной раны или некрозлоскута возможны и после проведения стандартных вмешательств. А количество местного рецидивирования, и уж тем более прогрессирования, связано со злокачественностью самого заболевания, так как известно, что рак молочной железы относится к системной патологии.

При планировании выполнения реконструктивной операции необходимо тщательно проводить отбор больных. Пациентка, не имеющая в перспективе химиолучевые этапы лечения, наилучший кандидат с хорошим итоговым результатом. В случае, если планируется дальнейшее лечение, то наличие имплантата может привести к возможному увеличению процента развития поздних осложнений.

1.jpgКонечно, все приходит с опытом, и сейчас, на третьем году нашей работы, при ретроспективном анализе, мы отмечаем заметное улучшение результатов наших операций. Например, мы стали больше выполнять вмешательств с установкой тканевых экспандеров, а восстановление аутотрансплантационными лоскутами (TRAM, TDF) используем лишь в том в случае, если есть необходимость укрытия большого раневого дефекта после удаления распадающейся опухоли молочной железы.

2.jpgПри одномоментной реконструкции, выполняемой в один этап, мы освоили установку имплантата с укрытием нижнего полюса викрило-проленовой сеткой, которая со временем частично рассасывается, но продолжает безопасно удерживать имплантат в нужном положении.

В этом году мы внедрили реконструкцию с установкой тканевых экспандеров с выносным портом, которые не препятствуют, в случае необходимости, проведению послеоперационной лучевой терапии.

3.jpgВ последнее время при беседе с пациентками я стараюсь донести до них следующую мысль: «Представьте себе, что на этапе хирургического лечения вы получили бы обычную мастэктомию, т.е простое удаление груди,но если вы решились на реконструкцию, то взамен небольшого процента риска развития осложнений, вы получите хороший косметический результат, ичерез несколько лет после операции, возможно, забудете о своей болезни. И если вдруг из-за каких-то возникших проблем придется расстаться с "силиконовым чудом", вы сможете вернуться к исходному состоянию, как после обычной операции». Хочу сказать, что в основном пациентки сами просят сохранить грудь или выполнить реконструкцию. Они должны быть настроены идти "до конца" на пути к здоровью и совершенству, потому что не исключены и повторные корригирующие операции. Если в беседе я чувствую, что больная сомневается и не настроена, то лучше для всех будет отказаться от реконструкции. Ведь не зря в среде пластических хирургов существует пословица о требовательных пациентках: "То, что она сможет простить богу, хирургу не простит никогда".

Наш центр еще в начале пути, но определенные успехи уже есть. За два с половиной года работы штат онкомаммоцентра укомплектовали полностью. Выполнили более 1200 операций на молочной железе, из них около 400 амбулаторных и 800 стационарных, включающих в себя 70 высокотехнологичных вмешательств (ВМП) с применением различных методик реконструкции (отмечу, что мы выполняем около 80% из всех видов ВМП).

Из новых технологий в этом году внедрены: подкожная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантатом с укрытием викрило-проленовой сеткой; отсроченные реконструктивные операции пациенткам, перенесшим оперативное лечение по поводу рака молочной железы и одномоментные, сустановкой тканевых экспандеров с выносным портом; усовершенствованную методику вакуумной тотальной дрель-биопсии (полное удаление доброкачественной опухоли) на аппарате «Маммотом», а также видеоторакоскопическую парастернальную лимфаденэктомию.

В результате работы онкомаммоцентра и внедрения новых методик значительно улучшились хирургические результаты и качество жизни пациенток, уменьшились сроки лечения и времени нетрудоспособности.

Был организован полный закрытый цикл диагностики и лечения пациенток с заболеваниями молочных желез, от момента обращения до получения ими специализированного лечения,реабилитации и диспансерного учета в одном структурном подразделении - онкомаммологическом центре Сургутской окружной клинической больницы.

Планы нашего центра - развивать перспективное направление- реконструктивно-пластическую онкохирургию путём индивидуального подхода к каждой оперируемой. Наш центр - сторонник "элегантной" хирургии, и мы приложим все силы и умения, чтобы наши пациентки могли получить самую современную специализированную онкологическую помощь, не выезжая за пределы округа.

Заведующий онкомаммологическим центром,врач-онколог высшей категории, пластический хирург, В.М. Абунагимов.